AL COMUNE DI
CASSAGO BRIANZA
Alla c.a. del Responsabile del Settore ________________________________ ()

OGGETTO: 	RICHIESTA DI ACCESSO A DOCUMENTI AMMINISTRATIVI

IL/LA………SOTTOSCRITT.…..()...........................................................................................................
nato/a a .......................................................………………………. Prov. .................. il …………….……..
codice fiscale ………….....................................residente a ..........……………….............. CAP…............
in Via ........................................................................n. ........... telefono ................ / ........................... ()
fax ……………….…………….. E-mail/PEC...............................................................................................
Documento di identificazione ()...….........................................................................................................

IN QUALITA’ DI (barrare la casella che interessa)						
	Diretto interessato - titolare dell’interesse 
	in quanto _____________________________________ (specificare se proprietario, confinante,…) 
 	Legale rappresentante 		(allegare documentazione)
 	Delegato dal titolare dell’interesse 	(allegare delega)
	Consulente tecnico d’ufficio		(allegare nomina del Tribunale)  
 
CHIEDE  DI 
(barrare la casella che interessa)	

 	Visionare la documentazione amministrativa 
 	Visionare ed estrarre copia di documentazione in carta libera
 	Visionare ed estrarre copia di documentazione conforme all’originale (in marca da bollo) 

dei seguenti atti o documenti amministrativi: 

1.	tipo di atto/documento ..........................................................................................................................

intestato/rilasciato a …...................................................................................... in data ........................... 

con atto n. ………………. per pratiche edilizie riferito all’immobile sito in  …….…………………………………                                                                             

................................................................................................................................................................... Aggiungere eventuali altri elementi utili a identificare l’atto o documento

2. tipo di atto/documento ..........................................................................................................................

intestato/rilasciato a …...................................................................................... in data ........................... 

con atto n. ………………. – per pratiche edilizie: riferito all’immobile sito in  …….………………………………
                                                                             
................................................................................................................................................................... Aggiungere eventuali altri elementi utili a identificare l’atto o documento

PER IL SEGUENTE INTERESSE A TUTELA DI SITUAZIONI GIURIDICAMENTE RILEVANTI ():  ................................................................................................................................................................... 
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DICHIARA CHE L’ESERCIZIO DEL DIRITTO DI ACCESSO AVVERRA’:  
	Prendendone visione personalmente
 	Delegando il Sig./la Sig.ra ................................................................................................... residente a ………………............................................................................................... Prov. ............... in Via ......................................................................................... n. ................ Tel…................................. 
fax ..................................... E-mail/PEC …………………….…..............................................................
nella sua qualità di .................................................................................................................................... 
Docum. di identificazione .........................................................................................................................
solo per i professionisti: iscritto all’Albo/Ordine de .................................................................. n. ................

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali per il perseguimento delle sole finalità istituzionali per le quali i dati sono stati forniti ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003. 

...................................................
           (Luogo, data) 
......................................................................
                         (Firma del richiedente) 

(Da compilare, a cura dell’Ufficio, dopo l’esercizio dell’accesso)
Si dichiara di aver esercitato il diritto di accesso in data...........................................
	con estrazione di copia in carta libera  - costo copie corrisposto euro………
	con estrazione di copia conforme all’originale in marca da bollo 

                                                                                            .......................................................................  
                             (Firma del richiedente/Firma del delegato)